心力衰竭的概述

心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。

1.基本病因

几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。

2.诱发因素

在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下：

（1）感染  如呼吸道感染，风湿活动等。

（2）严重心律失常  特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。

（3）心脏负荷加大  妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。

（4）药物作用  如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

（5）不当活动及情绪  过度的体力活动和情绪激动。

（6）其他疾病  如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。

根据心力衰竭发生的缓急，临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。还有收缩性或舒张性心力衰竭之分。

冠心病合并急性心力衰竭的介入治疗 

急性心肌梗死（AMI）后左心室功能异常可引起心力衰竭和心源性休克。国内有研究显示，AMI合并心力衰竭的发生率约为8%~19%。入院时KillipII-III级心力衰竭是院内死亡的强力预测因素。

急性冠状动脉综合征（ACS）是引起急性心力衰竭原因，2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南中关于心力衰竭推荐实施紧急冠状动脉造影（﹤2小时）（I C），对因STEMI引起急性心力衰竭或心源性休克患者，建议直接PCI（I B），溶栓后出现心源性休克或重度急性心力衰竭建议急诊造影并血运重建（I B），对于ACS并发急性心力衰竭或心源性休克患者，建议急诊侵入性评估（I B）；2015 ESC NSTE-ACS指南建议：重视早期危险分层，基于危险分层选择治疗策略，其中对存在急性心力衰竭的极高危患者推荐立即侵入性治疗（﹤2小时）（I C）。2016年中国PCI指南也做出推荐，对溶栓后出现心源性休克或急性重度心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建（I B）。

总之， ACS合并急性心力衰竭者行急诊冠状动脉造影并急诊血运重建处理欧美及中国指南几乎一致为：I类推荐，B级证据。

冠心病合并慢性心力衰竭的介入治疗

冠状动脉旁路移植术（CABG）和PCI均可考虑用于伴慢性心力衰竭的冠心病患者。有心功能不全但心肌存活大于10% 的患者更可能从心肌血运重建中获益；而存活心肌<10%的患者无法获益，不推荐血运重建。如有存活心肌、冠状动脉解剖状况适合，可考虑行 PCI。但对慢性冠心病患者，血运重建的意义尚存争议。术者需在充分评估患者的一般情况及冠状动脉病变情况的基础上，权衡利弊，制定最优的血运重建策略。

冠心病合并心力衰竭患者血运重建选PCI还是CABG，一直存在争议。Marui A等2014年发表在Am J Cardiol的CREDO-Kyoto PCI或CABG研究纳入3584例三支或左主干病变患者分别接受PCI或CABG，随访5年后发现：LVEF≤50%的患者CABG治疗后心脏性死亡和猝死率均低于PCI者。CABG或PCI的选择，应综合考虑冠状动脉病变程度、血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及并存疾病。

冠心病合并急性心力衰竭（由ACS所致）中外指南一致推荐行急诊造影+PCI(I类推荐 B类证据多见)；冠心病合并慢性心力衰竭的PCI治疗虽有指南推荐，但推荐级别不够强，RCT研究较少，临床工作中需权衡PCI的获益与风险，严格把握手术时机，术前充分准备，手术由有经验医生操作，尽量缩短手术时间等都需考虑。